居民身份证号码

大陆居民往来

台湾通行证号码

姓   

名   

曾用名

拼音姓    

拼音名   

性别  □男

□女

出生日期           

           年   月   日

出生地  

 民族    

文化

程度     

婚姻  □已婚  □离异

状况  □未婚  □丧偶

户口所  

在地址     

 户口所在

 地派出所

现住址     

 联络电话

邮政编码

 工作

单位         

 职务　

 申请     □首次       □证件期满   □内页用完

 证件　   □证件遗失   □证件损毁   □其他（          ）

申请     □定居   □探亲   □居留  □旅游  

事由  　 □应邀   □非公职应邀  □乘务   □其他(              )

主   要   亲   属   情   况

  称谓

姓 名

性别

住     址

联络电话

 台

湾

大陆

此栏由十六周岁以下申请人的监护人填写

与申请人    □父亲　　  □母亲 　

的关系  　　□其他监护人

是否同意    □ 同意      

此项申请    □ 不同意  

监护人身份

证件号码

申请人声明：我保证所提交、填报的资料准确无误，并愿承担法律责任。        

      申请人(监护)人签名：  　                   年     月    日

 单

 位

 或公安

 派

 出

 所

 意

 见

   负责人签字 ：                             　（ 公  章）

  　联络电话 ：                        　    　年    月    日

受 理、审 批 机 关 专 用 栏

签注

种类           □一次    □一年多次    □二年多次    □三年多次

签注

号码

签注有效期至    

　年   月    日

受理机关意见

                申请材料齐全，同意受理。

受理人：     　                      审核人：　

 年   月   日      　                年   月   日

审批机关意见

         □ 同意      □ 不同意      □ 退回补充材料

承办人：                                审批人：  

 　           年   月   日   　                    年   月   日

备注栏：

台办批件等相关资料参照该团成员                              的电子档案。