厦门基本医疗保险连续缴费常见问题答疑

【导语】:为贯彻落实《厦门市大病医疗保险办法》(厦府[2018]15号),进一步完善连续参保激励机制,体现权利与义务对等原则。市财政局(医保局)修订出台了《关于基本医疗保险连续缴费有关事项的通知》。厦门本地宝为您带来厦门基本医疗保险连续缴费常见问题答疑。

  问:参加厦门市基本医疗保险的连续缴费时间会影响大病保险待遇享受吗?

  答:是的。为鼓励参保人员连续缴费,体现权利与义务对等,《厦门市大病医疗保险办法》规定,参加本市城镇职工、城乡居民基本医疗保险连续缴费时间与大病保险赔付待遇挂钩。连续缴费时间不满12个月的,待遇为大病保险正常待遇的50%。连续缴费时间满12个月不满24个月的,待遇则为大病保险正常待遇的75%。连续缴费时间满24个月的,按照大病保险规定待遇的100%赔付。

  例如:张某按照大病保险待遇规定本应赔付10万元,但由于张某连续缴费时间只有8个月,因此最终只能赔付10万元*50%=5万元。以外来从业人员身份参加本市基本医疗保险的人员,连续参保满2年以上的,参加大病医疗保险,其在定点医疗机构住院时发生符合基本医保规定的自付医疗费用,参照城镇职工标准由大病保险赔付。

  问:参加职工基本医疗保险的人员,什么情况下视为中断缴费?会有什么影响?

  答:参加本市城镇职工基本医疗保险、外来从业人员基本医疗保险的人员,未按规定及时按月足额缴纳基本医疗保险费的,认定为中断缴费。从中断缴费次月起,只能使用个人医疗账户(含健康账户),停止享受基本医保统筹基金待遇和大病保险待遇;并且会影响连续缴费时间计算,继而影响今后的医保待遇。

  问:如果职工中断缴费了,要怎么做才能保持缴费时间连续计算?

  答:考虑到职工换工作期间,容易出现短暂的中断缴费情况,此次《通知》放宽了连续缴费认定。明确职工中断3个月内续保并次月缴费到账的,视为连续,中断前后的正常缴费时间合并计算,但中断缴费的月份是不计入连续缴费时间的。

  例如,林某2018年1月正常缴费,2月、3月中断缴费,4月重新登记参保,5月缴费到账的,1月和4月、5月视为连续,而2月、3月不计入连续缴费时间。

  问:如果职工在3个月内续保并补缴了中断缴费期间的职工基本医疗保险费,连续缴费时间怎么计算?中断期间发生的医疗费用可以报销吗?

  答:为鼓励参保职工补缴,《通知》规定职工中断3个月内续保并补缴中断期间的基本医疗保险费,且次月缴费到账的,视为连续,补缴的月份可计入连续缴费时间,补缴期间发生的医疗费用按照医保规定予以支付。例如:林某2018年1月正常缴费,2月、3月中断缴费,4月重新登记参保,5月扣缴时同时缴交了2月、3月、4月、5月的基本医保费,则连续缴费时间计算为5个月,并且2-4月期间发生的医疗费用可按规定报销。

  问:为什么续保缴费规定的是“次月缴费到账”?如果次月未到账的算正常缴费吗?

  答:我市医疗保险费是由税务部门统一征缴。例如,张某4月登记参保,税务部门一般是在5月一次性扣缴4月、5月两个月的基本医保费,即次月缴费才到账。因此,续保并次月缴费到账的属正常缴费情况,可从4月开始享受医保待遇。但如果参保人4月登记参保了,但银行账户里没有存足基本医保费,5月税务部门扣不到钱,到6月存足钱了税务部门才扣到款的,由于是参保人或参保单位责任,因此从缴费实际到账月(即6月)开始享受医保待遇。

  问:如果职工没有在3个月内续保并补缴中断期间的基本医疗保险费,那还能报销中断期间发生的医疗费吗?答:不能的。职工必须在中断3个月内续保,同时补缴中断期间的基本医疗保险费,才能报销中断期间发生的医疗费用。超过3个月或选择不补缴的,都不能报销。 

  问:如果职工因为失业中断缴费超过3个月以上的,能够补缴吗?中断期间发生的医疗费用能够报销吗?

  答;职工因为失业中断缴费超过3个月及以上的,不能补缴。中断缴费期间发生的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金不予支付,也不纳入大病医疗保险赔付范围。

  问:职工中断缴费超过3个月以上,连续缴费时间重新计算吗?

  答:是的。中断超过3个月及以上的,重新参保并次月缴费到账的,从参保月当月起开始重新计算连续缴费时间并享受相应职工医疗保险待遇;参保次月缴费未到账的,从实际缴费到账的当月起开始重新计算连续缴费时间并享受相应职工医疗保险待遇。

  如徐某2018年1月失业,到6月才重新在新用人单位参保登记并次月缴费到账的,则从6月开始重新计算连续缴费时间并享受相应职工医保待遇;如果用人单位11月才缴费到账的,则从11月开始重新计算连续缴费时间并享受相应职工医保待遇。

  问:我是本市户籍人员,2018年1月失业了,2月申领了失业保险金,听说失业保险金有帮我缴交职工基本医疗保险费,那我还需要补缴中断期间的基本医保费吗?

  答:不用补缴的。根据《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(厦人社[2011]165号)文件规定,本市人员领取失业保险金期间,由失业保险基金统一支付职工基本医保费。由失业保险金缴纳职工基本医保费的月份,均视为正常缴费,失业人员无需另外补缴。但需要注意的是,一旦不再领取失业保险金了,职工须在3个月内续保并次月缴费到账,才能连续计算缴费时间。

  问:因为用人单位没有及时给我办理参保登记,那我在此期间发生的医疗费用,怎么办?

  答:根据《社会保险法》规定,用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理参保登记,并且按月足额缴纳社会保险费。因用人单位未按规定及时为职工办理参保缴费,造成参保职工无法正常享受医保待遇的,由用人单位按照医保规定的待遇标准支付给职工。

  例如,吴某到A单位工作4个月后,单位才给他办理参保登记,则用人单位自用工之日起至办理参保登记前吴某发生的医疗费用,A单位应按医保规定的待遇标准支付给吴某。

  问:由于用人单位没有及时缴纳职工基本医疗保险费,导致我中断缴费,我又发生了大病,怎么办?

  答:《通知》规定,因用人单位未按规定及时按月足额缴费,造成参保职工无法正常享受医保待遇的,由用人单位按照医保规定的待遇标准支付给职工。例如:王某在B单位工作了12个月,单位虽然给他办理了参保登记,但没有往缴费银行账户里存钱,导致税务部门扣不到职工基本医保费。后来虽然B单位补缴了这期间的职工基本医保费,但王某的连续缴费时间只能从补缴到账月开始重新计算。若之后王某发生重大疾病,由于连续缴费时间不够导致大病保险赔付待遇受损的,差额部分由用人单位按医保规定支付给王某。通过明确用人单位责任,保障在职职工权益,督促用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费。

  问:听说城乡居民基本医疗保险连续缴费认定也放宽了?

  答:是的。同职工一样,居民连续缴费认定也宽限三个月。我市基本医疗保险执行的是医保年度,每年7月1日至次年6月30日为一个基本医疗保险年度。只要在新医保年度开始后3个月内办理当年度参保并次月缴费到账的,视为连续。即每年7月、8月、9月缴纳了当年度城乡居民基本医保费的,视为与上年度连续不中断缴费。

  问:如果我11月才参加厦门市城乡居民基本医疗保险,连续缴费时间怎么计算?

  答:城乡居民在新医保年度开始3个月后(即每年9月后)办理当年度参保缴费的,参保次月缴费到账的,从参保月当月起开始重新计算连续缴费时间;参保次月缴费未到账的,从实际缴费到账的当月起开始重新计算连续缴费时间。如2018年11月才办理城乡居民参保并12月缴费到账的,从2018年11月重新计算连续参保时间。

  问:如果我11月才参加厦门市城乡居民基本医疗保险,请问之前的医疗费用能报销吗?

  答:不能的。城乡居民在新医保年度开始后办理当年度参保缴费,参保次月缴费到账的,从参保月当月起享受城乡居民医疗保险待遇;参保次月缴费未到帐的,从实际缴费到账的当月起享受城乡居民医疗保险待遇。根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》(闽人社文[2009]83号)规定“缴费之前所发生的医疗费用由参保居民个人全额自付”,因此,实际缴费到账前发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付,也不纳入大病医疗保险赔付范围。

  问:我2016年有参加城乡居民基本医疗保险,但2017年没有参保,2018年才重新参保,连续缴费时间怎么计算?

  答:根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》(闽人社文[2009]83号)规定,“城镇居民参保后中断缴费一年及一年以上的,再次参保时连续缴费时间重新计算”。因此,只能从2018医保年度重新计算连续缴费时间。

  问:我是刚加入厦门户籍的,参加了厦门市2018医保年度的城乡居民基本医疗保险,待遇有什么差别吗?

  答:根据《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》(厦委办发[2010]36号)规定,“调整户籍迁入不满5年参保城镇居民的社会统筹基金支付限额。户籍迁入不满一年的,社会统筹基金支付门诊和住院医疗费的最高限额,为城乡居民医疗保险社会统筹基金最高支付限额的50%。户籍迁入每满1年的,社会统筹基金支付限额提高10%”。因此,户籍迁入不满1年的参保居民,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元,而正常参保居民统筹基金最高支付限额为10万元,差额5万元的部分由参保居民个人负担,不计入大病医疗保险自付累计费用,大病医疗保险不予赔付。

  问:我2017年9月失业后没找到工作,10月参加了厦门市城乡居民基本医疗保险,连续缴费时间怎么计算?

  答:《通知》规定:参加本市城镇职工、外来从业人员、城乡居民基本医疗保险的人员,在本市基本医疗保险身份转换期间未中断缴费或中断3个月内续保并次月缴费到账的,视为连续,其参保身份转换前后的正常缴费时间合并计算,中断缴费的月份不计入连续缴费时间。因您没有中断缴费,您之前参加职工基本医疗保险和参加城乡居民基本医疗保险的正常缴费时间可以合并计算为连续缴费时间。

  问:连续缴费认定和退休缴费年限认定有区别吗?

  答:有的。《通知》的规定仅适用于基本医疗保险连续缴费认定,是不能作为退休缴费年限认定依据的。退休缴费年限认定根据医保部门出台的《关于印发基本医疗保险缴费年限和退休资格认定实施意见的通知》(厦医保[2018]23号)文件执行。如城乡居民缴费年限不能视为城镇职工缴费年限,外来从业人员需要补缴缴费差额才能视为城镇职工缴费年限等。

  问:退休人员医保待遇与连续缴费时间挂钩吗?

  答:没有。由于职工办理医保在职转退休手续后不再缴纳基本医保费,《通知》明确:医保退休人员医保待遇不受连续缴费时间限制。

  问:未成年人、大学生医保待遇与连续缴费时间挂钩吗?

  答:没有。按照我市建立医保制度以来对未成年人、大学生的倾斜精神,也不对未成年人、大学生医保待遇设立连续缴费时间限制。

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