大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書   年   月   日  

一、最近2年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辨識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。

二、照片背面請書寫姓名、出生日期。

請黏貼效期尚餘6個月以上之

大陸居民往來臺灣通行證影本
（大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面）

大陸組團社名稱

申請人設籍區域

□北京市　　□上海市

□廈門市

申

請

人

資

料

中文姓名

(請用正體字)

出生

日期

       年（西元）

     月   日

居民身

分證號

出生地

省              縣

（市）          （市）

學歷

性別

□ 男

□ 女

申請資格

□滿20歲且有相當新臺幣20萬元以上存款 (1)

□滿20歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明 (2)

□滿20歲且年工資所得相當新臺幣50萬元以上 (3)

□滿18歲以上在學學生(4)

□(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶（5）

現   職

是否為臺灣人民之配偶

□ 是

□ 否

聯絡電話

大陸居住地址

隨同親屬人數

人(應檢附隨同親屬名冊)

領證地點點

□臺北市服務站　　□臺中市第一服務站　　　　□高雄市第一服務站

□花蓮縣服務站　　□金門縣服務站

申報事項

一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。

二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。

□申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於                       。

□申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於                       。

條　碼　編　號　請　勿　污　損

大陸居民身分證正面影本黏貼處

大陸居民身分證反面影本黏貼處

大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處

以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。

申請人：                 　　（簽章）   代申請人：　　               （簽章）　　  

入出國及移民署審核欄

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